疾病概述/血友病概述

• 定义：X染色体连锁隐性遗传性出血性疾病，因基因突变致凝血因子VIII或IX缺乏
• 症状：出血为主要症状，反复关节出血致骨关节功能障碍是致残/残疾主因
• 治疗：预防性替代治疗结合物理治疗及康复训练有效/预防出血

共识制订方法

专家选择

• 遴选：中国血友病协作组遴选邀请，来自多科室
• 标准：至少满足一项标准（如血友病治疗领域活跃研究者等）
• 数量：19名专家参与，权重一致

建议制订

• 文献检索：检索多数据库，关键词涉及血友病及康复相关，时间至2023年8月31日
• 信息提取：排除部分文献后，依PICO原则提取信息
• 形成草稿：归纳待共识条款草稿，经第一次圆桌会议形成待共识建议一稿

共识问卷制作和收集

• 技术人员依建议设计问卷
• 电子版推送专家并收集回复

改良Delphi方法实施

• 两轮问卷调查和三轮专家会议
• 问卷用三级Likert量表，建议满足不同条件有不同标记
• 二、三轮圆桌会议评价修改投票，第三轮定稿，≥60%与会专家赞同建议纳入终稿

康复治疗强度专家调查

• 起草针对30类康复治疗场景强度问卷，经多学科预调查定稿
• 推送给22名康复科专家打分，考虑治疗部位评估强度

术语和定义

• 药物代谢动力学（PK）：定量研究外源性凝血因子体内分布、代谢、消除规律
• 血浆凝血因子水平：指预期浓度水平，分谷浓度和特定时段理想浓度水平
• 靶关节：6个月内自发出血≥3次的单个关节，后续12个月内出血≤2次则不再视为靶关节

共识建议与解读

血友病患者康复方案的制订

• 康复是个体化治疗/综合管理重要环节，治疗前康复医师需评估关节情况
• 综合多学科专家意见，充分评估多方面情况制订个体化方案

血友病患者康复的个体化管理

• 出血与血浆凝血因子水平相关，整个康复期根据PK参数个体化调整方案
• 不同强度康复治疗对应不同血浆凝血因子水平建议
• 参考多方指南和调查拟定目标水平推荐，组织专家调查评估康复治疗强度

血友病患者骨科围手术期康复治疗

• 多学科团队协同制订术前和术后至少90d内康复方案
• 关节置换术后尽早开始早期康复，出院后康复规范化，多学科团队制订凝血因子管理方案
• 髋膝关节置换术康复建议

康复治疗强度专家调查结果

运动与康复场景

• 踏车：有靶关节最低强度18例占77.78%等，无靶关节最低强度18例占100%等；建议强度1-2
• 游泳：有靶关节最低强度18例占77.78%等，无靶关节最低强度18例占94.44%等；建议强度有靶关节1-2，无靶关节1
• 慢跑：有靶关节最低强度18例占61.11%等，无靶关节最低强度18例占94.44%等；建议强度1-2

力量训练

• 低负荷抗阻训练：治疗部位为靶关节最低强度18例占83.33%等，非靶关节最低强度18例占94.44%等；建议强度靶关节1-2，非靶关节1
• 中到高负荷抗阻训练：治疗部位为靶关节最低强度18例占16.67%等，非靶关节最低强度18例占77.78%等；建议强度靶关节2-3，非靶关节1-2

关节活动度训练

• 主动关节活动：治疗部位为靶关节最低强度18例占94.44%等，非靶关节最低强度18例占94.44%等；建议强度靶关节1
• 被动关节活动：治疗部位为靶关节最低强度18例占83.33%等，非靶关节最低强度18例占94.44%等；建议强度靶关节1
• 关节松动训练：治疗部位为靶关节最低强度18例占61.11%等，非靶关节最低强度18例占94.44%等；建议强度1-2

其他康复治疗

• 持续矫形支具：治疗部位为靶关节最低强度18例占94.44%等，非靶关节最低强度18例占88.89%等；建议强度靶关节和非靶关节均为1-2
• 手法关节牵引：治疗部位为靶关节最低强度22例占31.82%等，非靶关节最低强度18例占66.67%等；建议强度靶关节2-3
• 器械关节牵引：治疗部位为靶关节最低强度18例占50%等，非靶关节最低强度18例占88.89%等；建议强度1-2
• 自我／主动牵伸：治疗部位为靶关节最低强度22例占72.73%等，非靶关节最低强度18例占94.44%等；建议强度靶关节1

水疗及其他物理因子治疗

• 水疗：治疗部位为靶关节最低强度18例占100%等，非靶关节最低强度22例占100%等；建议强度靶关节和非靶关节均为1
• 低频电疗法：治疗部位为靶关节最低强度18例占94.44%等，非靶关节最低强度22例占95.45%等；建议强度靶关节和非靶关节均为1
• 低频调制中频电疗法：治疗部位为靶关节最低强度18例占94.44%等，非靶关节最低强度22例占100%等；建议强度靶关节和非靶关节均为1
• 高频电疗法：治疗部位为靶关节最低强度18例占94.44%等，非靶关节最低强度22例占95.45%等；建议强度靶关节1
• 超声波疗法：治疗部位为靶关节最低强度18例占94.44%等，非靶关节最低强度22例占100%等；建议强度靶关节1-2，非靶关节1
• 冷疗：治疗部位为靶关节最低强度22例占100%等，非靶关节最低强度22例占100%等；建议强度靶关节和非靶关节均为1
• 温热疗法：治疗部位为靶关节最低强度18例占77.78%等，非靶关节最低强度22例占100%等；建议强度靶关节1-2，非靶关节1
• 电磁疗法：治疗部位为靶关节最低强度18例占100%等，非靶关节最低强度22例占100%等；建议强度靶关节和非靶关节均为1
• 光疗：治疗部位为靶关节最低强度18例占88.89%等，非靶关节最低强度22例占100%等；建议强度靶关节和非靶关节均为1

平衡或其他

• 平衡及本体感觉训练：治疗部位为靶关节最低强度18例占88.89%等，非靶关节最低强度18例占88.89%等；建议强度靶关节1-2，非靶关节1
• 日常生活能力训练 - 上肢：治疗部位为靶关节最低强度18例占94.44%等，非靶关节最低强度22例占100%等；建议强度靶关节1-2，非靶关节1
• 日常生活能力训练 - 下肢：治疗部位为靶关节最低强度18例占83.33%等，非靶关节最低强度22例占100%等；建议强度靶关节1-2，非靶关节1
• 步态训练：治疗部位为靶关节最低强度18例占72.22%等，非靶关节最低强度18例占100%等；建议强度靶关节1-2，非靶关节1
• 固定支具佩戴：治疗部位为靶关节最低强度18例占94.44%等，非靶关节最低强度22例占100%等；建议强度靶关节1
• 发散式冲击波：治疗部位为靶关节最低强度18例占11.11%等，非靶关节最低强度18例占38.89%等；建议强度靶关节2-3
• 肌内效贴布：治疗部位为靶关节最低强度22例占100%等，非靶关节最低强度22例占100%等；建议强度靶关节和非靶关节均为1
• 沉浸式VR可视化运动治疗：治疗部位为靶关节最低强度18例占83.33%等，非靶关节最低强度18例占100%等；建议强度靶关节1-2，非靶关节1-2
• 筋膜枪：治疗部位为靶关节最低强度18例占22.22%等，非靶关节最低强度18例占55.56%等；建议强度2-3

讨论/共识制订情况

• 目的：制订首个PK指导下的血友病康复个体化管理共识，为多科室提供指导参考
• 优势：专家有丰富经验和多团队合作经验；采用改良Delphi法，严格匿名和公开投票表决
• 不足：目标因子水平建议未实证检验；专家对康复治疗强度评估有分歧
• 倡导：记录分析出血事件与因子水平关联，开展前瞻性研究产生更多循证医学证据

作者贡献

• 陈丽霞：牵头制订框架，带领复习文献，撰写初稿，组建工作组，审阅定稿
• 杨仁池：组织专家讨论，修改初稿，最后定稿
• 刘淑芬、孙竞：查阅文献，撰写初稿，收集意见，修改初稿

共识相关人员

• 共识专家组成员：陈丽霞等多人（按姓氏汉语拼音排列）
• 共识起草小组成员：陈丽霞、刘淑芬、孙竞
• 参与康复治疗调查的专家：安恒远等多人（按姓氏汉语拼音排列）
• 执笔人：刘淑芬、孙竞